노년 환자 특화된 진료 프로세스 가동

“환자 고령화에 선제적 대응… 치료 만족도·진료 효율성 높일 것”

지난 5월, 88세 고00 씨가 흡인성 폐렴으로 서울아산병원 호흡기내과 병동에 입원했다. 환자는 평소 치매가 있었고 불안과 수면장애로 신경안정제를 복용했다. 약물과다 및 섬망 악화로 음식물 사래가 걸려 폐렴이 발생한 상황이었다. ACE팀은 입원 다음 날 환자를 방문해 위험요인 및 향후 악화요인을 확인했고, 다학제 회의를 통해 중재방안을 결정해 실행했다. ▲환자가 복용하는 자가약 중 섬망을 악화시키는 약제를 줄이고 현 상황에 맞는 대체 약물 제안 ▲보호자에게 섬망 교육 시행 ▲조기 거동을 위한 병상 물리치료 ▲퇴원 후에 돌봄 부재가 예상돼 사회복지사를 통해 노인장기요양보험제도 등을 연계 ▲섬망 악화를 예방하기 위한 보청기 제작 권유 등을 했다. 환자는 폐렴에 대한 치료뿐 아니라 건강하게 일상으로 돌아갈 수 있도록 다양한 지원을 받았고 큰 만족감을 표했다.

65세 이상 노년 환자의 비율이 급격히 증가하고 있다. 환자 고령화에 대응하기 위해 입원부터 퇴원 후까지 고위험군 노년 환자에 특화된 치료를 제공하는 시니어환자관리(ACE, Acute Care for Elders)팀이 최근 출범했다. ACE팀은 노년 환자의 위험도와 돌봄 요구 등을 빠르고 체계적으로 파악해 맞춤형 진료를 제공함으로써 환자 안전과 의료 질을 높일 수 있을 것으로 기대된다.

고위험군·돌봄요구 파악해 맞춤형 진료

노년 환자는 다른 환자에 비해 회복이 느리고 합병증 발생률이 높다. 또한 연령이 증가할수록 재원일수와 재입원율이 크게 증가하는 것으로 확인됐다. 서울아산병원은 노년 환자 증가에 선제적으로 대응하고자 2020년 9월부터 노년내과, 재활의학과, 간호부, 약제팀, 사회복지팀 등 다학제 팀으로 구성된 시니어환자위원회(AMCS)를 발족해 노년 환자에 특화된 진료 지원 시스템을 구축해왔다.

위원회는 먼저 고위험군 노년 환자 선별을 위해 해외에서 사용 중인 ‘임상 허약 척도(CFS)’ 도구를 적용했다. CFS는 환자가 거동하는 모습과 일상 생활 능력을 빠른 시간 내 관찰해 노쇠와 허약 정도를 측정하는 지표로 1점(매우 건강)부터 9점(매우 위험)까지 아홉 단계로 나뉘어 있다. 서울아산병원에 입원한 노년 환자 1,000여 명의 데이터를 분석한 결과 CFS 5점 이상의 노쇠한 노인들은 1~4점의 건강한 노인들에 비해 낙상·섬망·욕창 등 합병증 발생률, 응급실 조기내원 및 사망률 등이 최소 2배, 최대 20배 이상 높은 것으로 나타났다. 따라서 CFS가 5점 이상인 환자는 고위험군으로 분류해 1차 지원 대상이다.

또한 위원회는 노년 환자가 겪을 수 있는 복잡한 문제들을 ▲환자의 요구사항(what Matters) ▲약제(Medication) ▲정신건강(Mentation) ▲거동(Mobility)으로 분류한 ‘4M’ 개념을 도입했다. 이를 토대로 환자의 돌봄 요구와 잠재적 위험 요인을 체계적으로 파악해 맞춤형 진료를 제공하는 연령 친화 진료 프로세스를 마련했다. 이 프로세스는 노년 환자 및 중증 환자 비율이 높은 14개 병동, 7개 진료과에 먼저 적용됐다.

고윤석 시니어환자위원장(서울아산병원 호흡기내과 교수)은 “서울아산병원을 찾는 노년 환자의 비율은 우리 사회의 고령화 속도보다 더 빠르게 증가하고 있다. 질병 치료만으로는 다양한 문제를 안고 있는 노년 환자들의 바람을 충족시키기 어렵다. 환자가 바라는 치료의 목표를 의료진이 공유하고 약물복용, 재활, 사회복지 시스템 연계 등을 지원할 수 있는 진료 체계를 갖추는 것이 중요하다”라고 말했다.

▲ ACE팀 의료진이 6월 2일 163병동에 입원해있는 노년 환자를 방문해 치료 계획에 대해 설명하고 있다.
(왼쪽부터) 서연미 노년전담간호사, 노년내과 백지연 교수, 장일영 교수(ACE팀장), 환자, 권영혜 노년전담간호사.

‘연령 친화 진료 프로세스’로 환자 만족도 높여

ACE팀은 시니어환자위원회가 정립한 연령 친화 진료 프로세스를 현장에서 직접 시행하고 검증하며 고도화하는 역할을 맡는다. 65세 이상 노인 신환 전체를 대상으로 임상 허약 척도와 4M 분석을 한 뒤, 다학제팀 의료진과 함께 고위험군 환자의 치료 계획을 수립한다.

▲환자의 요구사항(what Matters)을 해결하기 위해 ACE팀 의사와 전담간호사는 고위험 노년 환자의 노인증후군 유무, 치료를 방해하는 요인 등을 확인하고 특별히 관리가 필요한 내용을 담당 의료진에게 전달한다. ▲안전한 약제(Medication) 사용을 위해 약제팀은 노년 환자의 약물 위험도를 미리 판별할 수 있는 프로그램을 구축하고 약물 사용에 대한 교육을 실시한다. ▲정신건강(Mentation) 관리를 위해 임상 허약 척도(CFS)를 적용하고 노년 환자에게 제공되는 정보와 자료를 보완하며 ▲치료 후 환자의 거동(Mobility) 능력 저하 및 합병증을 예방하기 위해 재활의학과·재활의학팀은 고위험군에 대한 재활치료를 조기에 진행하며 맞춤형 낙상 예방 활동 등을 시행한다.

안심하고 퇴원할 수 있도록 돌봄 연계 등 지원

서울아산병원은 노년 환자의 입원 치료 중 맞춤형 진료를 제공할 뿐만 아니라 퇴원 후에도 높은 수준의 의료 서비스를 제공할 수 있도록 통합퇴원계획센터(IDPC)도 구축하고 있다. 퇴원 시 돌봄 필요 여부 등을 미리 파악해 지역사회의 맞춤형 복지서비스를 연계하고, 고위험군 환자와 지속적으로 의사소통을 하며 관리할 수 있도록 전담 클리닉을 운영할 예정이다.

이처럼 시니어환자위원회와 ACE팀을 중심으로 연령 친화 진료 프로세스를 시행함으로써 입원 환자의 고령화에 효과적으로 대응할 수 있을 것으로 기대된다. 장일영 ACE팀장(서울아산병원 노년내과 교수)은 “고위험군 노년 환자를 빠르게 식별하고 필요한 치료와 중재를 실시해 진료 효율성을 높이고 환자 안전과 의료 질을 개선할 수 있도록 노력하겠다”라고 말했다.

▲ 연령 친화 진료 프로세스